我们真的能“好死”吗？
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引子
周边抽抽搭搭的声音不断传来，后排的女孩一直在哭泣。借着上海电影节的东风，2020年第一次去影院看电影，《不痛的死法》将死亡过程就这么真真切切地呈现了出来，猝不及防，全场沦陷。
作为全球第一个步入“超老龄社会”的国家日本（一般来说，社会老龄化率按照65岁以上老年人占人口比率计算，由此分为三个类型：老龄化社会7-14%、老龄社会14-20%、超老龄社会20%以上），65岁及以上的人口占比已达28.4%（2020年官方数据）。医院病床数量不足以满足需求，医院外医疗及护理成为政府大力发展的方向，加上大部分民众倾向于在家中度过生命的最后阶段（根据日本厚生劳动省调查，60%的民众希望在家往生），以及当下医院对临终者实施过度医疗的现状，居家临终成为了死亡方式的一个选项。在家迎接死亡如何操作？过程中会发生什么？这究竟是不是一个“好死”的选项？《不痛的死法》来告诉你。
居家临终的基本内容
影片给观众最大的震撼是对死亡过程的直面展现，原来除导演高桥伴明之外的另一位编剧，是著有畅销书《不痛的死法》一书的居家医师长尾和宏------他所拥有的2000位病人的看护经验，奠定了本片强烈真实感的基础。故事结构简单明了，从基层医师（日本没有家庭医生制度，提供居家医疗服务的医生称为基层医师）河田的视角，讲述前后两位癌症晚期患者居家临终的过程，用故事片的形式，描写了日本现有居家医疗制度体系下居家临终的基本内容，其中有三点值得重点关注。
首先，是居家临终的性质。居家临终是与医院临终相对应的概念，两者最大不同点在于：后者往往以尽一切可能延续生命为目标，哪怕为患者造成了极大的身心痛苦；而前者则以舒缓病人的痛苦为追求，用适可而止的医疗手段让其尽可能舒服地死去。影片中两个案例的临终病患（一般认为，临终患者是指医学上已经判定在当前医学技术水平条件下治愈无望、估计在6个月内将要死亡的人）皆为癌症晚期，他们选择居家临终的初衷都是想要少受点罪，想要“不痛的死法”。当然，居家临终另外一个显而易见的优势在于其死亡成本较低，无需回避，这种死亡的方式可以大大减轻家庭和社会负担。
选择居家临终在现实中面临的最大障碍往往来自于家人。尤其是当临终者已经失去了自主意识，其死亡方式选择的决定权转移到了家人手中，家人常常基于亲情羁绊、道德枷锁、社会舆论等方面的原因，而选择用尽医疗手段延续临终者的生命，从而可能会违背临终者的真实意愿。
尽管很多人并没有清晰地意识到——如何死亡同如何活着一样，是人之为人极为重要的基本权利。不论从法律制度和社会观念层面，都应当保障该权利属于临终者本人。在我国，目前已经可以通过“意定监护”这一途径，决定自己生病或发生意外后救治到什么程度、需不需要过度医疗等事项，可以使用这个工具，避免临终权利的旁落。而社会观念层面，即便在医疗水平相当发达的日本，家人做出居家临终的选择时，依然会万般纠结。最好的方式就是尊重临终者自己的真实意愿，就像影片中智美做的那样。现实中，存在无法了解到临终者真实意愿的情况（如其已经昏迷），这时候家人就陷入了两难，毕竟谁也无法确切了解到一个人临终时到底在想什么。故而，每个人有必要在能够做出决定的时候，为自己的临终做出明确安排，毕竟，这是你可以行使的最后的权利。
其次，是居家临终的制度基础。在影片中，观众可以了解到日本的居家临终医疗团队至少包括医师和护理师两个角色，医师的职责是诊断病情、开立处方，护理师的职责类似护士加护工，除了辅助医师进行医疗活动外，还提供身体清洁、沐浴等等照护服务。
日本从2000年起就开始实施《介护保险法》（与国民健康保险、国民年金保险等并列的一种独立的社会保障制度。该法第一条明确规定了介护的对象和实施介护的目的：“因年老而发生的身心变化所引起的疾病等原因，国民陷入需要介护的状态，入浴、排便、饮食等需要照顾，需要机能训练和护理，需要疗养及其他医疗的，为其提供必要的保健医疗服务和福祉服务，使其能够有尊严地度过与其具有的能力相适应的自立生活。”），全面扩大居家照护的范围，将居家医疗、护理、照顾、复健、入浴等纳入保险范围，大大减少了临终病人家庭的医疗支出。2006年，政府增加了出诊医师的给付后，加入居家医疗体系的基层诊所大幅增加，从而为居家临终配备了机构和人力资源基础。影片中河田医师的前辈长野主持的基层诊所，就是一间提供居家临终服务的机构。在这家诊所中，基层医师和护理师有条不紊地于医疗缓解病痛、生活质量改善两个方面，为临终者及其家庭提供医疗保险内的服务。
在我国，“舒缓”而非“续命”性质的临终医疗，成体系的目前仅限于试点城市和试点医院开设的“安宁疗护”病房，这是在民间临终关怀组织（如“上海手牵手生命关爱发展中心”）的推动下实现的临终医疗改革，相关费用可纳入医保范围，但尚处于起步阶段。类似日本纳入社会保险范围的居家临终，我们目前尚未在国家政策层面开展体系化的推进。和居家临终相关的医疗服务，散见于：社区卫生服务中心提供的家庭病床和巡诊服务、民营医疗机构提供的居家医疗、公立医院提供的上门医疗、慈善机构（如“李嘉诚基金会”）提供的居家安宁疗护服务等，规模和服务能力皆十分有限。
根据国家统计局2019年的统计数据，我国65岁及以上人口比重已经达到11.9%，“老龄化社会”渐渐走向“老龄社会”。而在上海，上述人口比重高达24.6%，逼近日本整体水平，业已步入“超老龄社会”。居家临终医疗体系的建立和完善，对于老龄化程度较高的城市而言是刻不容缓的，显然需要更高层面政策性的推动。
再次，是家人在居家临终中的角色。影片的两个临终故事中，家人的戏份都占据了比较大的篇幅。一方面，家人在居家临终的过程中起到重要作用。第一个临终故事里，家人是医疗服务的延伸，不仅仅需要照看、记录、报告临终者的病情发展，而且还需要在医生的指导下采取舒缓其痛苦的医疗手段；第二个临终故事里，凸显家人作为临终者精神关怀的重要参与者，其良好的心理素质和面对死亡的适当态度，同专业的医护人员一起，组成了居家临终最强团队。
另一方面，影片虽然没有特别强调，但观众已经发现临终关怀不仅仅需要服务临终者，家人亦是服务对象。对临终者的服务一般以其死亡为结束时间，而对家人的临终关怀可能需要延续到临终者死亡之后。智美父亲的临终，痛苦的不仅仅是父亲；由于选择让父亲居家临终而导致其死亡的过程很痛苦，这给智美带来了相当大的心灵创伤。河田勇敢地向智美坦白，是由于自己的疏忽未能诊断出她父亲的肺水肿而导致了痛苦的加剧，解开了智美心中的疑惑并减轻了她的内疚，这个行为属于临终关怀的范畴。而在本多先生的临终章节，向来阳光乐观的本多太太，独自一人在厨房边哭边用力擦拭水池的揪心镜头，再次说明临终这件事是临终者的，也是家人的。家人既是居家临终的服务参与者，也是临终关怀的服务对象，这个双重身份需要被医护人员充分认知，在寻求家人帮助的同时亦须注意到他们也需要的“临终”关怀。
居家临终的技术与艺术
影片第一个临终故事，让人深深感觉到居家临终的技术属性。当剧情发展到智美父亲痛苦地死亡之时，本想唏嘘原来不论在医院还是在家，终究难逃死神的摧残，痛苦是不可避免的。谁料想导演早就在之前的故事情节中埋下伏笔，原来智美父亲死前的痛苦并非来自于肺癌，而是源于河田未诊断出的肺气肿。一个错误的诊断将给病人和家人带来原本至少可以减轻许多的痛苦，居家临终能否成为“不痛的死法”需要专业的医疗支持，基层医师的职责并不只是给病人开立缓解疼痛的药物，首先需要依靠经验判断出疼痛的原因。所以说，居家临终最基本的是它技术性的那个部分，无法做出正确诊断和判断，就无法实现所谓的善终。
影片这个部分的表述十分之有必要，明确地告诉观众，居家临终未必就不痛苦，能否缓解痛苦有时候真的是碰运气，能做的就是加强自己的临终知识储备，以及尽可能寻求到专业的意见。也许我们在心灵上可以不惧死去，可以做到坦然地走向生命开始前的那个地方，但是病痛往往阻止了精神上升华的可能性，减轻身体上的痛苦是临终医疗和临终关怀的核心事项。
影片第二个临终故事，则完美诠释了居家临终可以是一种死亡的艺术。每一个好医生在成为好医生之前，一定经历过若干或许可以挽回的死亡、避免的痛苦，智美父亲的死成为河田基层医师生涯的转折点。他并没有消沉，而是向前辈寻求帮助并加入了其主持的居家医疗诊所。两年后接触到影片的第二个临终者——肝癌晚期的本多先生。如果说智美父亲的死亡让人看到了死亡黑暗和痛苦的那一面，那么本多先生的死亡则让人感受到温暖甚至是希望。这个案例中，不论是医师、护理师，还是临终者、家人，都做好了身心准备，在各方共同的努力下，实现了“不痛的死法”。
此时的河田不仅在技术上掌握了临终医疗的要义，在心态上也成为了可以陪伴临终者走完最后一程的能力者。本多先生将死亡当做了解生命的最后机会，他写下一首又一首的川柳（日文定型诗的其中一种，与俳句一样，也是17个音节，按照5、7、5的顺序排列，以口语为主，没有季语、助动词的限制，比较自由），记录下自己在临终阶段对生命的感悟。而他最后一首川柳竟然是向妻子坦白了曾经的出轨，可见一个人是多么不想带着任何秘密离开人世。影片在表现本多太太乐观和豁达的同时，也真实地探索了她内心痛苦和不舍的那一面。
“人都会死，至少要死成自己喜欢的样子。”（树木希林语）影片中，长野医师认为，人的死亡可以像花朵的枯萎一样自然。从临终医疗角度，医生可以用自己的专业能力帮助临终者实现身体的自然枯萎。而在精神层面，不论是对临终者还是对其家人而言：因为放下，得以枯萎；因为慌张，才被淹没。临终的痛苦不可消除，但可以稀释。如果痛苦是生命中的一抹重色，放入水杯，水被染成重色，放入大海，大海依然是大海的颜色。
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