治病或者救人：当代医学的去脉络化
这篇短文是对上一篇文章的一个简单引申，不是论文，只是一点反思。
刚过去的周末，在家看完了今年很火的台剧《我们与恶的距离》，从精神疾病科普的角度来说，私以为这是华语圈至今最好的一部片子，哪怕是此前颇受好评的《人间世》在《与恶》面前也有点相形见绌。
当然，纪实与非纪实很难放在一起比较，但就思考的深度而言，《人间世》中关于精神疾病的那两集还是稍稍弱了一些，很多社会问题只是一笔带过，很多患者背后的故事（也许受限于篇幅）也只是浅尝辄止，让人惋惜。
当然，此前与剧组导演聊天，也知道《人间世》的重点是在于人的情感，并不像《与恶》那样“是要找出事实的真相“，就像片子里的王赦所做的那样。
作为法扶律师，王赦认为：与其通过死刑来平民愤，不如好好研究下罪犯是如何一步步成为罪犯的，从而我们才能从根源上去预防它、避免它，死刑解决不了根本问题，杀了一个李晓明，还会有第二个、第三个、千千万万个李晓明。
而更佳吊诡的是：片中的无差别杀人犯李晓明是精神病人，这就更增加了案件审理的复杂性。
《与恶》就是从王赦为李晓明辩护开始，在王赦试图揭开李晓明何以成为李晓明的过程中一点点展开，同时加入了加害者的家人、受害者的家人、王赦的家人、媒体工作者、精神病人、精神病人的家人、精神科医生、社工等等不同利益相关方的视角，为我们编织起一个人际关系的大网。在这个大网里，去反思善与恶的边界，更重要的是去实现善恶问题以及医疗问题的“脉络化“，把问题放到它的前后文里去看，去厘清李晓明及片中另两位精神病人的人生脉络，去辨识他们的精神疾病究竟是在怎样的人生际遇、怎样的社会关系、怎样的家庭氛围中一点点形成的。
正如片中做电视新闻的News哥所说的，《与恶》要的是“同理心“，而不是对善恶问题的“去脉络化“的随意审判，因为当你能够从对方的立场出发去感同身受的时候，就会发现故事从来没有我们想象的那么简单，便会知道善与恶、好与坏、正义与不义等等二元对立都只是对这个世界的过度简化。
所以，我说：《与恶》是一出很好的社会医学普及片，因为它让我们看到的不是一个个孤立的、片面的诊断标签，或是一个个简单的、刻板的症状描述，而是活生生的人、活生生的故事。而在前面那些标签里，在那些描述里，人的属性总是被抽离的，意义与脉络也总是被解构的。
作为医生，我们往往不知道，——也并不关心，——在疾病的发生发展过程中，除了生物学因素之外，有哪些社会的、家庭的、历史的、政治的因素也牵扯其中，因此我们的病理学只是生物病理学，却没有社会病理学的空间。
但是，一名手外伤或者头部外伤的病人可能是在工厂做工，而工厂却没有做好工人的安全保障；一名糖尿病足的病人下肢都快烂掉，血糖始终没有控制好，可能是因为要一人承担家庭所有经济，又要照顾家中瘫痪在床的母亲；一名精神分裂症患者出院没几个月又住了进来，可能是因为家中仍旧缺乏相应的资源去支持精神病人的长期康复。
在Michael Marmot的《健康鸿沟》一书里，他罗列了太多人群健康状态与社会经济梯度呈正相关的证据。从前，在美国，肥胖、糖尿病、高血压是富贵病，是富人得的，因为富人大鱼大肉吃得好，而现在，却反了过来，为什么？因为富人开始天天动感单车、普拉提，天天Omega-3、高纤维，而美国穷人却成了垃圾食品的最大消费族群。
我们也不知道，疾病对于患者及其家庭究竟意味着什么，我们把那些无法解释的躯体症状（太多头痛、胸痛、胃痛患者都找不到明确的器质性因素）都揉作一团好不爽快地丢进精神科的垃圾桶里，却不问问他们究竟为什么会出现这些无法解释的躯体症状的。
当然，当代医学的去脉络化在一定程度上是工业革命后一切都以标准化与规模化为目标的社会的产物。此前，在读潘毅的《中国女工》的时候，我甚至有种感觉，这分明在讲的不是岭南地区流水线上工作的女工，而是大医院里的医生，只是对于医生来讲，他们所处理的不再是流水线上的商品，而是病房或者门诊病人。同样与女工相似，在大医院里，不管是谁，哪怕是主任，如果哪天不幸离世，没过几天也会有人顶上来。
人的消亡在这里是不足轻重的，有一点不可否认，那就是大部分的人都不是无可取代的，今天一过，明天一切又都会回归正常。
其实，各行各业无不如此。BAT等网络公司无非是所谓的“大厂“，IT从业者无非是“码农“。而当码农们在反对996的时候，007的医生甚至连反对的时间都没有。
20世纪初的汽车制造业出现了福特生产流水线，大工厂、大机械化生产开始取代原有的小作坊式生产，垄断组织逐渐形成。而20世纪初的医疗行业则出现了以约翰·霍普金斯医院为代表的大型综合性医院，于是就像刘易斯·托马斯在《最年轻的科学》里所写的那种精打细做的、服务至上的小诊所也就渐渐只是成了他对父辈的回忆。
我好友的爷爷是村里的老中医，我们时常聊起他爷爷的故事。上山采药，在家里自己研磨炮制，一个村子里的人生了病都来找他。而现在呢？甚至连中草药都已规模化种植。
在这样以效率至上的社会里，作为医生，连扒口饭的时间都没有，又谈什么“脉络化“、什么“同理心“、什么“服务至上“这种假大空的东西呢？
当然，职业分工的细化是可以谈到的另一个问题。就像前两天在朋友圈看到的另一篇文章所吐槽的，国内的医生经常要做杂七杂八的事情，所有事情都得医生来做，那么在时间有限的情况下，就只能先挑重要的做，那么相比病人的那些家庭问题、社会问题，自然对于医生来讲，治病是第一位的。
再回到《与恶》，在《与恶》里有一对夫妻档，很是有爱，两个人都在精神科病房工作，丈夫是精神科医生，妻子是精神卫生社工。我觉得，这部片子对于内地观众来说大概是了解医务社工这一职业最好的一部片子了。但大概许多人都对后者的工作很不熟悉，因为在国内比精神科医生更缺的是精神卫生社工。
就像片子里有次这俩人在病房里吵架，妻子说：“你就只知道开药，病人出了院以后的问题你就什么都不管。“丈夫说：“对，我就是负责开药的，不开药没有健保，医院还怎么运营下去。至于说那些什么家庭资源、社区回归，是你们社工的事儿。“
所以，社工很多时候就是在处理患者及其家属的许多家庭问题、社会问题，需要去帮助他们寻找出院以后的落脚点，需要为不同家庭匹配相应的康复资源。所以，如果在我们医院内职业分工够细的话，那么关于医学脉络化的许多问题实际上都可以得到分担。
当然，如果医生不重视这些问题的话，那么医务社工在病房里的存在也会几乎等同于零，但我们至今对于疾病的社会性仍旧缺乏重视。
还是以著名病理学家Virchow那句话作结：“医学是门社会科学，政治从广义上讲无非是医学罢了。“
