内幕之后：美国医保政策变迁

左派导演Michael Moore的纪录片《Sicko》对美国医疗保险体制发起了尖锐的批判，引发了高度争议与热烈的讨论。导演采访了数位被美国医疗保险制度所抛弃以至不能承担高昂的医疗费用而备受病痛折磨的平民，通过真实的镜头、讽刺的剪辑与艺术技法，痛斥在高度市场化的医疗保险体制之下，保险公司与政府的种种“恶行”。此外，影片还比较了欧洲、加拿大与古巴的医疗体制，高度赞扬了由政府支持的全民医保制度。影片末尾由导演带领几位美国民众“偷渡”到古巴接受免费医疗，在令人震撼与同情之余，更颇具政治意味，在美国人深深恐惧、批判的社会主义与深深信仰的市场体制之间，导演用镜头语言表明了自己的倾向与态度。 纵观全片，导演的人文关怀与共情能力是影片得以深入人心的原因。在煽情化的镜头和讽刺技法背后，是导演对弱势群体的关怀与对美国医疗体制的批判与反思。而导演的反思逻辑也决定着影片的表现形式与呈现内容。从本片内容可以看出，Michael Moore的反思结果是，美国医保的恶之源是高度的市场化体制，而保险公司则是市场化之恶的最终归宿。因此，影片对医保体制的批判也从保险公司的种种恶行出发。影片从三个角度讽刺了保险公司的行为：未保拒保、已保拒赔与政商勾结。 要解释保险公司的行为，需要对美国医保制度进行全面的考察与分析。本片的取材发生于奥巴马医改之前。在奥巴马医改之前，美国是全世界发达国家中唯一没有实行全民医保制度的国家。相比于其他国家由政府向全民提供医保，美国的医疗体制是高度市场化的。但准确地来说，美国的医疗保障并不是完全由私人部门提供的。美国的医疗体制分为公共医疗保障体系和商业健康保险体系两个部分。 公共医疗保障体制主要包括Medicare、Medicaid和Children Health Insurance Program三个项目。Medicare是美国联邦政府为老年人和特殊残障人群所提供的社会保险计划，Medicaid是由州政府管理的面向低收入家庭和残障人士的医疗保障计划，CHIP则面向不符合Medicaid要求又无法承担商业保险的家庭，为其未成年子女提供医疗保险。 美国拥有全世界最为发达、规模最为庞大的商业保险市场。美国的商业健康保险体系包括雇主购买的团体健康保险和个人购买的健康保险。而雇主购买的商业医疗保险是最主要的形式。在2013年奥巴马医改实施前，美国公共医疗保险体系的人群覆盖比例为32.3%，相对地，有48%的人参与了雇主支付的私人商业保险，而仅仅只有6.0%的人参与了其他私人保险，有13.4%的人口没有参与任何医疗保险计划[1]。这意味着，如果一个美国人没有参与雇主购买的集体健康保险，则其本人就很可能处于无医保的状态。 《Sicko》中保险公司的未保拒保行为，反映了非雇员群体参保过程中面临的困难。要解释为何会发生这种情况，就需要引入经济学视角。健康保险的运行很有可能产生逆向选择现象。当投保人对其风险的了解比保险公司更清楚时，就会出现逆向选择。这使得保险公司不能按照每个人的预期损失收取保费。从经济学原理上来解释，逆向选择现象会导致保险公司亏本。但影片中保险公司的行为显然更为恶劣，如对投保人的既往病史做出异常严格的、吹毛求疵的审核。此外，保险公司对已经参保的人也采取过分严格的审核，或拒绝参保人的手术申请，或拒绝为其提供药物治疗的经济支持，甚至以参保人隐瞒既往病史从而构成违约为理由，单方面解除保险合同。拒绝保险赔付的理由也往往并不参照医学标准，而仅仅是为了创造更多利润。个人参保的成本和需求较为分散，难以形成具有强大议价能力的团体以影响保险公司的行为。因此，个人要参与健康保险，就严重依赖于以雇佣关系为基础的雇主团体健康保险。美国医保没有提供由政府立法规定并强制缴费的、面向全体公民的医疗保险，其私人部门提供的商业保险与雇佣的关系是密切挂钩的，这反映着在美国式的自由主义体制下，劳动力的高度商品化与医疗服务的高度商品化是紧密挂钩的。 美国的医疗保障体制与其他国家格格不入，从影片中保险公司与政客们的说法来看，健康保险市场可以避免政府主导的公有医疗体制下可能出现的低效率和高昂的管理成本，因此只得牺牲一部分的公平。那么美国发达的健康保险市场是否在牺牲公平的情况下实现了效率呢？事实表明，美国人的健康指标并不令人满意。数据显示，美国的人均医疗支出远远高于其他发达国家[1]；影片中提及，美国的人均预期寿命在发达国家中处于中下游水平；婴儿死亡率在所有发达国家中最高，甚至高于许多发展中国家。这表明，美国的医疗体制并没有取得预期的效率水平。 为了改变这种低效率又缺失公平的医疗体制，美国历史上曾有过多次改革行动。影片中提及的克林顿政府的医改方案（以希拉里为主导）与小布什政府的处方药改革方案从两个方面对医疗体制进行了改革。希拉里医改的核心是《1993年健康保障法案（Health Security Act）》，该法案主张个人可以通过一种“国家合作机制“来购买保险，保险公司则不能因投保人的既有疾病而拒保，而雇主则根据法案要求需要向其全职雇员提供健康保险[5]。总的来说，这一法案强制雇主为雇员购买医疗保险。希拉里主持的医改冲击了雇主、大型保险公司和医疗服务提供者（医院与医生）的利益，最终没有取得成功。但这些努力最终仍留下了一部分政治遗产，为日后奥巴马政府的医改提供了经验和支持。 奥巴马医改的核心法案是Affordbale Care Act(ACA)。ACA的内容非常复杂，简单来说，这一法案的核心是建立覆盖全民的医疗保障体系。ACA通过建立医疗保险交易系统、实行税收抵扣和补贴制度，建立一个保险公司不可对罹患既有疾病的投保人拒保的开放市场[5]。ACA的实施，打击了保险公司未保拒保、已保拒赔的行为，为存在既有疾病的人提供了保障条款。奥巴马医改所建立的强制性医保并非由政府统一提供保险，而是仍然延续美国长期以来的商业保险模式，具有非商品化程度低、分层化程度高的特点。非商品化程度低，表现在国家提供的医疗保障制度仅覆盖总人口的1/3，且医疗保险交易系统强调发挥市场机制作用；分层化程度高，表现在按照奥巴马的医改方案，不同人群将选择和采取不同的保险方案，而缴费仍主要来自个人和雇主，本次医改的税收水平并没有大幅提高[3]。 尽管奥巴马医改具有局限性，但作为一项延续自克林顿政府起的民主党医保改革方针，这一法案的确扩大了美国的参保人群。或许在Michael Moore看来，这已经要远远胜于布什政府时期美国“糟糕”的医保环境了。然而数据显示，奥巴马医改实施后，美国的医疗费用并没有下降，而是持续增长；奥巴马医改对于大雇主为雇员缴费的强制要求也一拖再拖到2016年；保险公司虽然无法拒绝具有既有病史的参保人，却仍有提高保费的力量，奥巴马政府却对此无可奈何。而当特朗普政府上台后，更是对奥巴马法案进行了彻底的否定并设置了新的医改方案，幸好共和党内部的意见没有统一，最终保留了奥巴马医改的遗产。 美国医改并没有取得预期效果，不同时代的改革均受到了重重阻力。首先，这与美国复杂的政治博弈息息相关。除了大型保险公司，美国的医疗服务提供者，即医院与医生，在20世纪初就建立了AMA（美国医学协会），对政府的医疗改革方案具有非常强的影响力。自罗斯福时代起，AMA就出于自身利益考虑，否决了政府保险这一选项。历届政府在医疗改革中都需要平衡雇主、大型保险公司和AMA的利益，使得改革难以持续全面地推进。其次，美国的政党体制下，民主党和共和党在医疗改革的方向选择上存在巨大的分歧，医疗保障的模式难以稳定，随着政府换届而频繁变更。以奥巴马医改为例，民主党与共和党在降低医疗费、扩大保险覆盖面和财政筹资来源上都有分析。奥巴马为了改革能够顺利进行，承诺由参议院和众议院各自拟定改革草案，在协商过程中不断妥协，也一定程度上改变了其原有的制度设想，使得改革趋向保守化。再次，美国长期以来的市场化体制下，民众对于大政府仍保持怀疑，对于扩大税收持反对态度，而医改方案实施后保费持续提高，这一政策愈发引发民众的不满情绪。《Sicko》中，美国民众对于“社会主义医疗”的恐惧被政治家所操控，形成了医疗体制改革的民意阻力。Michael Moore所赞美的公有医疗似乎难以在美国推行。 然而，美国的医疗方案是否真的一无是处呢？Michael Moore所推崇的英国、加拿大和法国的全民免费医疗是否真的没有缺陷呢？事实上，Moore将问题简单化了，也具有非常强的倾向性和片面性。他在加拿大的采访所选取的医院是一家非常优质的医院，无法代表所有医疗服务的供给水平。而英国和法国的医疗体系也仍然存在非常严重的低效率供给现象，长时间排队成为常态，而政府的负债也持续增长，不进行医疗体制改革就难以持续下去。因此，欧洲国家的医疗模式并不是完美无缺的，人类仍将长期应付医疗体制改革中公平与效率的复杂决策。 尽管如此，Moore的关怀仍然令人感动。因为不论政治制度与政策决策究竟有多么困难与复杂，对于人类而言，实现医疗服务的非商品化仍是一个值得追求的美好理想。现实尽管残酷，但如果失去了对制度的批判与反思，失去了对一个美好的福利社会的追求，那么政治永远无法引领人类走向一个更光明的未来。 参考文献： 张维. 美国医改的政治经济分析——历史视角兼论对中国医改的启示[J]. 政治经济学评论, 2016, 7(1): 190-213. 魏华林,彭晓博. 医疗保险改革的征途及其境界——奥巴马医改方案评述[J]. 保险研究, 2010, (3): 115-121. 郑秉文. 美国福利社会与欧洲福利国家之辨析——奥巴马医改述评[J]. 中国卫生政策研究, 2010, 3(5): 1-2 朱铭来,陈妍,王梦雯. 美国医疗保障制度改革述评[J]. 保险研究, 2010, (11): 36-48. JULIAN. 万字长文-美国全民医疗保障的发展历史简述[EB/OL]. https://zhuanlan.zhihu.com/p/375662563, 2021–05–27.